AORTÁLNÍ STENÓZA
Aortální stenóza je chlopenní vada charakterizovaná obstrukcí/překážkou krevnímu toku, nejčastěji na úrovni degenerativně postižené aortální chlopně, tj. valvární aortální stenóza.
Lokalizace místa obstrukce může být vzácně umístěna pod (subvalvární) či nad (supravalvární) aortální chlopní. Subvalvární i supravalvární stenózy jsou vzácné příčiny, které jsou způsobeny přítomností svalové membrány pod chlopní, resp. vrozeně zúženou aortou nad vlastní chlopní. Supravalvární aortální stenóza je častěji součástí komplexních vrozených syndromů (jako je např. Williamsův syndrom).
EPIDEMIOLOGIE
Aortální stenóza je nejčastěji řešená chlopenní vada v dospělosti v západních zemích.
● prevalence aortální stenózy jsou 2 % s věkem stoupajícím výskytem,
● nad 75 let se jedná o 4 % populace,
● ztluštění či kalcifikace chlopně bez obstrukce – 26 % jedinců nad 65 let, resp. 50 % nad 75 let.
V roce 2021 bylo v České republice řešeno cca 1350 pacientů metodou TAVI.
Etiologie
Sestupně dle četnosti
Degenerace normální trikuspidní aortální chlopně:
● nástup typicky ve vyšších věkových skupinách (> 65 let),
● častější polymorbidita pacientů,
● častější koincidence s ICHS.
Degenerace vrozeně méněcenné bikuspidní chlopně:
● 2 % živě narozených dětí,
● časnější manifestace.
Porevmatické postižení aortální chlopně:
● klesající incidence,
● častěji se současným postižením mitrální chlopně.
Vrozená unikomisurální, akomisurální chlopeň
PATOFYZIOLOGIE
Progredující zúžení aortálního ústí
Stoupající práce levé komory proti odporu – vysoký afterload levé komory
Remodelace levé komory s hypertrofií, různou mírou fibrózy
Ireverzibilní remodelace levé komory
Hypertrofie levé komory není konzistentní známkou a není ve vztahu k tíži aortální stenózy.
Progredující hypertrofie levé komory
Koronární insuficience i při absenci koronární aterosklerózy
Hypertrofie + ischemie + fibróza
Diastolická dysfunkce levé komory
KLINICKÝ OBRAZ AORTÁLNÍ STENÓZY
● asymptomatické období,
● námahová dušnost – způsobena zvýšením plnících tlaků LK při diastolické dysfunkci, systolicko/diastolické dysfunkci a koronární insuficienci,
● bolest na hrudníku – způsobena vysokým afterloadem, hypertrofií svaloviny levé komory a ne proporčním koronárním zásobením, což zapříčiňuje subendokardiální ischemii,
● synkopa – vysoký tlak v levé komoře při zátěži vede k barorecepčně zprostředkované periferní vasodilataci a následné hypotenzi s hypoperfúzí CNS.
Prognóza je závislá na příznacích:
● velmi dobrá u asymptomatických jedinců,
● neléčená aortální stenóza má závažnou prognózu srovnatelnou s agresivními nádorovými onemocněními (polovina pacientů s aortální stenózou a srdečním selháním má přežívání kratší než dva roky).
Vyšetřovací metody
ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ
Jedná se o základní diagnostickou metodu. Při ECHOkardiografickém vyšetření je posuzována funkce levé komory, tloušťka stěn levé komory, přidružené vady, morfologie chlopně, koexistence aortální regurgitace a kvantifikace tíže aortální stenózy.
Kvantifikace tíže aortální stenózy je založena na měření vrcholové rychlosti, středního i maximálního gradientu a výpočtu plochy aortálního ústí (aortic valve area – AVA) a jeho indexu vůči povrchu těla (aortic valve area index – AVAi). V hraničních či nejasných případech je pak dále založena na hodnocení míry kalcifikace chlopní, rychlostně-časové charakteristice průtoku aortální chlopní, výtkovým traktem levé komory srdeční (VTi – velocity time index) a vztahu gradientů a rychlosti k tepovému výdeji levé komory (stroke volume – SV a stroke volume index SVi).
Případy aortální stenózy s nízkým průtokem se projeví nižšími průtokovými charakteristikami (maximální rychlost i střední gradient) a vypočtenou plochou ústí, která odpovídá tíži vady.
K upřesnění tíže aortální vady s nízkým průtokem slouží zátěžové ECHOkardiografické vyšetření, kdy je zátěž vyvolána infusí inotropního dobutaminu.
Rozlišujeme:
● high-gradient aortální stenózu (se středním gradientem nad 40 mmHg, maximální vrcholovou rychlostí nad 400 cm/s a plochou aortálního ústí pod 1,0 cm2, resp. indexovanou plochou pod 0,6 cm2/m2),
● low-flow low-gradient aortální stenózu s redukovanou systolickou funkcí LK (sníženou EF LK) (střední gradient pod 40 mmHg, plochou aortálního ústí pod 1,0 cm2, sníženou EF LK < 50 % a sníženým SVi pod 35 ml/m2,
● low-flow low gradient aortální stenózu se zachovalou systolickou funkcí LK (střední gradient < 40 mmHg, plochou aortálního ústí pod 1 cm2, normální systolickou funkcí LK a sníženým SVi pod 35 ml/m2) – pacienti s malou hypertrofickou LK, pacienti se sníženým tepovým výdejem i při normální funkci LK (dysfunkce PK, významná mitrální regurgitace atp.).
ECHOkardiografické hodnocení aortální stenózy a výpočet AVA
KATETRIZAČNÍ VYŠETŘENÍ
Invazivní katetrizační vyšetření spočívá v simultánní registraci tlaků z levé komory a aorty, rozdíl mezi vrcholovými tlaky zaznamenává vrcholový gradient.
Vzhledem k fázovému posunu vrcholů systolických tlaků v levé komoře a aortě je více vypovídající rozdíl plochy pod komorovou a aortální křivkou. Se znalostí této hodnoty lze vypočítat skutečnou plochu ústí aortální chlopně (Gorlinova rovnice).
CT A NMR
CT angiografie poskytuje zejména informace o anatomii aortálních struktur, tedy o aortálním kořeni, bulbu a asc. aortě. Poskytuje doplňující informace např. o míře kalcifikací, ta přispívá k rozhodnutí o významu aortální stenózy v případě nekonklusivních vyšetření. CT angiografie je zásadním vyšetřením při plánování náhrady aortální chlopně metodou TAVI.
Magnetická rezonance srdce detekuje i kvantifikuje myokardiální fibrózu či amyloidózu (tato je přítomna až u 15 % pacientů s aortální stenózou). Obojí perzistuje i po vyřešení aortální stenózy a spolupodílí se na špatné prognóze pacientů.
LÉČBA AORTÁLNÍ STENÓZY
INDIKACE K NÁHRADĚ AORTÁLNÍ CHLOPNĚ
Jedinou léčbou aortální stenózy
je náhrada chlopně
Těžká, symptomatická, vysoko-gradientová aortální stenóza se středním gradientem nad 40 mmHg, maximální vrcholovou rychlostí nad 400 cm/s a plochou aortálního ústí pod 1,0 cm2, resp. indexovanou plochou pod 0,6 cm2/m2.
Z indikace jsou vyňati jen pacienti, u nichž je předpoklad, že by léčba aortální stenózy nijak nezměnila jejich kvalitu života (pacienti s velmi těžkými komorbiditami, které jsou příčinou jejich hlavních symptomů), a pacienti, u nichž je předpoklad přežívání pro jiné onemocnění kratší než jeden rok.
Low-flow (SVi pod 35ml/m2) low-gradient (střední gradient pod 40 mmHg) aortální stenóza, s redukovanou systolickou funkcí levé komory (EF LK < 50 %) a potvrzenou kontraktilní rezervou.
U pacientů s low-flow low-gradient s normální systolickou funkcí LK (EF LK > 50 %) po pečlivém potvrzení významnosti aortální stenózy.
Intervence aortální stenózy u asymptomatických pacientů je doporučena, jestliže:
● je přítomna systolická dysfunkce bez jiných zjištěných příčin,
● jsou pacienti asymptomatičtí při běžných aktivitách, ale při zátěžovém testu již symptomy projeví (vč. objektivní známky poklesu TK při zátěži),
● se jedná o velmi těžkou vadu (střední gradient nad 60mmHg, vrcholová rychlost na 5 cm/s),
● jsou přítomny velmi těžké kalcifikace dle CT,
● jestliže se jedná o rychlou progresi vady – 0,3 m/s/rok,
● jestliže je přítomno významné zvýšení hodnot biochemických markerů srdečního selhání (nt-pro-BNP, BNP).
CHIRURGICKÁ NÁHRADA AORTÁLNÍ CHLOPNĚ (SURGICAL AORTIC VALVE REPLACEMENT – SAVR) vs. TAVI
Postupný vývoj a zisk důkazů z randomizovaných studií:
● TAVI je lepší než konzervativní/medikamentózní postup u pacientů s neakceptovatelným rizikem chirurgické náhrady (extrémním rizikem),
● TAVI není horší než SAVR u pacientů s vysokým rizikem,
● TAVI není horší než SAVR u pacientů se středním rizikem,
● nejnovější práce naznačují (data 2letá), že TAVI není horší než SAVR u pacientů s nízkým rizikem (studie PARTNER 3 a Evolut Low Risk trials).
V rozhodování o metodě náhradě aortální chlopně hrají roli klinické charakteristiky, anatomické charakteristiky a souběžné kardiální nálezy (onemocnění věnčitých cév atp.).
Riziko chirurgické náhrady je vyjadřováno nejčastěji pomocí skórovacího systému EuroSCORE II (http://www.euroscore.org/calc.html).
| Ve prospěch TAVI | Ve prospěch SAVR |
|---|---|
| Vysoké chirurgické riziko | Nízké chirurgické riziko |
| Vysoký věk | Nízký věk |
| Předchozí kardiochirurgický zákrok | Aktivní nebo suspektní endokarditida |
| Křehkost pacienta | Nevhodný transfemorální přístup |
| Možnost femorálního přístupu | Aortální anulus mimo rozmezí možností TAVI protéz |
| Těžká kalcifikace ascendentní aorty (porcelánová aorta) | Trombus v aortě či levé komoře |
| Těžká deformita hrudníku, kyfoskolióza | Nevhodná anatomie vlastní chlopně |
| Anamnéza léčebného ozáření hrudníku | Významné vícetepenné postižení vyžadující revaskularizaci myokardu |
| Závažná primární mitrální vada | |
| Závažná trikuspidální vada | |
| Významná dilatace aortálního kořene a/nebo ascendentní aorty | |
| Septální hypertrofie vyžadující chirurgickou myektomii |
Obecně lze říci, že výsledek rozhodování SAVR/TAVI je založen na posouzení rizikovosti chirurgického postupu na jedné straně a „trvanlivosti“ biologické TAVI náhrady vzhledem k věku pacienta na straně druhé.
Současná doporučení Evropské kardiologické společnosti:
● doporučují u mladších pacientů (< 75 let) s nízkým chirurgickým rizikem (Euroscore II < 4 %) chirurgickou náhradu aortální chlopně (SAVR),
● doporučují u starších pacientů (> 75 let) a/a nebo u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem (Euroscore II > 8 %) katétrovou náhradu aortální chlopně (TAVI),
● pro zbývající pacienty (pozn. tedy mladší 75 let se středním a vysokým rizikem a starší pacienty se středním a nízkým rizikem) je volba metody SAVR/TAVI založena na posouzení všech uváděných klinických, anatomických a periprocedurálních charakteristik.
