Kazuistika

Subjektivně pacient udává progresi intolerance námahy, je limitován zejména dušností, někdy mívá i tlaky na hrudníku. Poslední cca čtvrt rok se zadýchá již i při chůzi po rovině do 100 metrů. Synkopu neprodělal, otoky dolních končetin mívá sporadicky, spíše k večeru v létě. Hospitalizován pro výše uvedené či jiné možné známky chlopenní vady zatím nebyl.

Pacient je léta sledován internistou pro permanentní fibrilaci síní, je antikoagulován přímými antikoagulanciemi (DOAC, rivaroxaban v redukované dávce pro renální insuficienci). V minulosti při „neléčené“ fibrilaci síní dostal drobnou ischemickou CMP, nyní bez významného residua.

Dále je přes 15 let léčen inzulinoterapií pro diabetes.

Při diabetu a nefroskleróze pacient vykazuje laboratorní známky renální insuficience.

Chronická hodnota kreatininu v séru je kolem 140-170 mmol/l, což u pacienta odpovídá glomerulární filtraci kolem 32-40 ml/min.

V červeném krevním obraze je patrná mírná anemie – s chronickou hodnotou hemoglobinu 106 g/l, hematokritem 0,31, normocytární normochromní, již v ambulantní péči hodnocená jako anemie chronických chorob.

Ostatní lab. byla bez pozoruhodných odchylek.

Sinusový rytmus, TF 65/min, PQ 0,20s, QRS 0,10s, QT 0,42s, ST s nespec. ascendentním průběhem ve V3, PZ ve V3,4, elektrická osa srdeční 45st., nespec. repolarizační změny vln T (viz obrázek 1).

ECHOkardiografické vyšetření poskytuje zásadní informace.

Levá komora je hypertrofická, bez regionálních poruch kinetiky, s normální systolickou funkcí. Diastolická funkce je při hypertrofii postižená, dopplerometrické známky hovoří pro zvýšené plnicí tlaky levé komory.

Mitrální chlopeň má známky střední regurgitace, stejně tak chlopeň trikuspidální.

ECHOkardiografické vyšetření nám potvrdilo přítomnost významné aortální stenózy. Vzhledem k potížím pacienta se jedná o symptomatickou aortální stenózu.

Kvůli plánovanému řešení aortální vady byla provedena další vyšetření.

Bylo provedeno katetrizační vyšetření koronárních tepen (selektivní koronarografie, invazivní koronární angiografie) – to neprokázalo hemodynamicky významné stenózy koronárních tepen, které by vyžadovaly intervenci ve smyslu angioplastiky či aortokoronárního bypassu.

CT kontrastní vyšetření je provedeno se záměrem získání informací o vlastní aortální chlopni, ascendentní aortě a aortálním oblouku, ale také k zjištění stavu přístupových cest, aby bylo možné posoudit proveditelnost v případě rozhodnutí o řešení pacienta katetrizační metodou.

Provedené vyšetření přineslo informaci o průměru společné femorální tepny a ilických tepen, absenci významných kalcifikací a významných tortuosit. Z provedeného vyplynula možnost zvážení náhrady aortální chlopně metodou TAVI femorálním přístupem.

3D rekonstrukce pánevního řečiště a příčné řezy femorální, zevní a společné ilické tepny a abdominální aorty (obrázek 4).

Na základě provedených vyšetření byl pacient projednán kardiologem, intervenčním kardiologem a kardiochirurgem (tzv. Heart Team). Výsledné rozhodnutí o implantaci chlopně katetrizačním přístupem bylo založeno na následovném:

1. ECHOkardiografické vyšetření potvrzuje významnou aortální stenózu.
2. Vyšetření koronárních tepen neprokazující významné postižení, a tedy nevyžadující revaskularizační výkon (PCI nebo CABG).
3. Zhodnocení biologického stavu pacienta (zhodnocení tzv. „křehkosti pacienta“) dle některého ze skórovacích systémů, např. Clinical Frailty Scale podle K. Rockwooda (obrázek 5). Pacienta klasifikuje do stupně 3 až 4. Z tohoto pohledu se tedy jedná o pacienta v dostatečně dobrém biologickém stavu, vhodného/potřebného k dalšímu řešení symptomů a ovlivnění prognózy.
4. Zhodnocení perioperačního rizika pacienta podle skórovacího systému Euroscore II – pro našeho pacienta je hodnota 5,63 %. STS skóre (The Society of Thoracic Surgery Risk Score) pro našeho pacienta vychází 4,46 %. Pacienti mezi 4 až 8 procentními body ve skórovacím systému Euroscore II (resp. mezi 3 až 8 procentními body ve skórovacím systému STS) jsou vnímáni jako středně rizikoví.
5. CT vyšetření potvrzuje proveditelnost katetrizační náhrady transfemorálním přístupem.

Po zhodnocení všech nálezů a zohlednění všech výše popsaných bodů je závěrem Heart Teamu konstatování, že se jedná o 79letého pacienta s významnou symptomatickou aortální stenózou, nevyžadujícího revaskularizační výkon či jiný výkon na chlopenním aparátu, pacienta v uspokojivém biologickém stavu, který bude dále v životě profitovat ze zlepšení prognózy a snížení symptomů a pacienta se středními riziky chirurgického výkonu dle používaných skórovacích systémů. Pacient je indikován k transkatetrové náhradě aortální chlopně (TAVI, TAVR).

Vlastní implantaci předchází vyšetření tzv. infekčních fokusů, kdy jsou jednotlivými specialisty „vyloučena“ případná floridní ložiska zánětu. Dále je obvyklé vyšetření magistrálních mozkových tepen k vyloučení závažné stenózy, která by pacienta během implantace ohrožovala ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Pro pacienta je zvolena implantace self-expandibilní chlopně. Její velikost je volena podle exaktních měření z CT kontrastního vyšetření.

CT obraz aortálního anulu (obrázek 6) poskytuje informace o vlastním aortálním anulu, který je pro volbu velikosti tohoto druhu chlopně klíčový. Maximální průměr anulu je 28,1 mm, minimální je 21,5 mm a průměr odvozený z obvodu anulu je 25,2 mm. Vlastní hodnota obvodu aortálního anulu je 79,3 mm.

Tyto hodnoty dedikují pro pacienta chlopeň velikosti 29.

Další údaje z CT informují o rozměrech ascendentní aorty (obr. 7), rozměrech Valsalvových sinů a tím o vztahu k odstupům koronárních tepen (obr. 8, 9 & 10) a o množství a distribuci kalcifikací (obr. 11).

CT vyšetření ukazuje, v jakých angiografických projekcích lze chlopeň implantovat tak, aby byla optimálně umístěna vzhledem k rovině původního aortální anulu (obrázek 12).

Pacient je přijat k hospitalizaci k provedení výkonu.

Výkon je prováděn v mírné analgosedaci a v lokální anestesii se zajištěným centrálním žilním přístupem, invazivním měřením TK arteriální linkou. Konkrétní pacient pak se zavedeným katetrem k referenčním angiografickým nástřikům cestou levé radiální tepny a zavedenou elektrodou dočasné kardiostimulace (společně s katetrem centrálního žilního přístupu), což je krok fakultativní. Stimulaci lze provádět i prostřednictvím vodiče, po kterém je chlopeň zaváděna.

„Hlavním“ „pracovním“ vpichem je punkce arteria femoralis communis l.dx. pod UZ kontrolou (video 6).

video 6

V případě nekomplikovaného průběhu lze pacienta velmi časně propustit do domácího ošetřování. Je již zcela běžné, že je pacient dimitován druhý pooperační den. Objevují se také údaje o zcela jednodenním přístupu k implantaci aortální chlopně transkatetrovou metodou.