Principy katerizační léčby aortální stenózy
Jaké jsou rozdíly mezi chirurgickým a katetrizačním způsobem léčby?
V případě chirurgického řešení se jedná o „náhradu“ ve skutečném slova smyslu – nativní, degenerovaná chlopeň je vystřižena z prstence chlopně a nahrazena nově všitou chlopenní protézou, tj. mechanickou či biologickou náhradou.
V případě katetrizační léčby je chlopeň zavedena a následně roztažena v nativní, degenerované chlopni, tato je odtlačena do struktur kolem aortálního anulu a funkci přebírá chlopenní protéza.
TAVI PROTÉZY
Základním předpokladem je možnost zavedení chlopně prostřednictvím katetru, chlopeň tedy nemůže být zaváděna v podobě (tvaru a velikosti), v jaké poté v místě určení bude plnit svou funkci. Toto je umožněno specifickou vlastností katetrizačně zaváděných protéz, tedy schopností být stlačena do pouzdra umístěného na konci zaváděcího systému. Tato vlastnost je umožněna jak konstrukcí chlopenních náhrad, resp. jejich kovových částí, tak materiálem, ze kterého jsou vyrobeny.
V případě self-expandibilních chlopní (těch, které se samy rozvinou po vytažení ze zaváděcího pouzdra) je využíváno vlastností materiálu nitinolu. Jedná se o směs niklu a titanu a specifické termodynamické vlastnosti určují jeho rozdílnou deformovatelnost za různých teplot. Zjednodušeně – v chladném prostředí je deformovatelný a udržující deformovaný tvar, v teplém prostředí je pružný a pevný, zaujímající požadovanou konstrukci např. právě chlopenní protézy.
V případě balon-expandibilních chlopní (těch, jejichž výsledná podoba je dosažena roztažením nafouklým balonem) je materiálem kovového skeletu chlopně nejčastěji chrom-kobaltová nebo nikl-kobaltová sloučenina, která zaručuje dostatečnou pevnost chlopně v dosažené pozici.
Chlopenní protéza „Evolut“
Chlopenní protéza „Sapien“
Do chlopenních konstrukcí chlopní je všita vlastní biologická protéza. Ta je vytvořena dle výrobce buď z bovinního (hovězího) nebo porcinního (vepřového) perikardu. Právě z důvodu potřeby zavedení chlopně katetrem deformované/svinuté, nemůže být katetrizačně zaváděná chlopeň mechanická. Většina nových chlopní (obou typů) má navíc kolem části, která je právě implantována do aortálního anulu, našitou tzv. těsnicí sukénku.
Zaváděcí katetry, tzv. „delivery systémy“, jsou sofistikované systémy sloužící k zavedení vlastní protézy do aortální pozice. Liší se podle typů zaváděných chlopní a podle výrobce. Jejich technické možnosti umožňují např. různý aktivní ohyb konce katetru pro snazší průchod např. aortálním obloukem nebo např. různou pasivní ohebnost v různých rovinách, taktéž umožňující usnadnění průchodu chlopně tepenným řečištěm až do aortální pozice.
Zaváděcí katetry – delivery systémy (vlevo od Medtronicu, vpravo od Edwards)
Velikost TAVI protézy
Zcela zásadní je volba správné velikosti TAVI protézy, ta umožní adekvátní utěsnění aortálního anulu a tak minimalizuje výslednou paravalvulární regurgitaci. V případě nesprávné volby malé protézy je výsledek zatížen významnější paravalvulární regurgitací, případně zcela nedostatečným ukotvením chlopně a riziky její dislokace do ascendentní aorty s riziky obstrukce koronárních cév. V případě nesprávné volby velké protézy může naopak dojít k poškození aortálního anulu nebo nerozvinutí až deformaci chlopenní protézy a tudíž i k její nesprávné funkci.
Data k volbě správné velikosti protézy jsou získávány z CT angiografického vyšetření aortální chlopně a aorty. Toto vyšetření je zpravidla doplňováno o CT angiografické vyšetření možných přístupových tepen. Získaná data z CT vyšetření jsou zpracovávána v dedikovaných systémech a v těchto pak probíhá vlastní měření.
Vlastní velikost chlopně pak závisí na více parametrech, hlavním je velikost aortálního anulu, který je – podle typu chlopně a výrobce – odvozován od jeho příčných rozměrů a obvodu nebo od změřené plochy anulu. Mimo to jsou měřeny další parametry, které spolurozhodují o velikosti implantované chlopně (velikosti Valsalvových sinů, vztah/vzdálenost k ústí koronárních tepen, rozměry ascendentní aorty apod.).
BALON-EXPANDIBILNÍ A SAMOROZTAŽITELNÝ
Chlopenní protéza se po zavedení do aortální pozice roztáhne do požadovaného tvaru buďto nafouknutím balonu, na kterém je svinutá chlopeň umístěna (tj. balon-expandibilní chlopeň), nebo se sama rozvine vysunutím z pouzdra zaváděcího systému díky fyzikálním vlastnostem kovové části chlopně (nitinol, viz výše) (tj. self-expandibilní chlopeň).
Balon-expandibilní chlopeň má nižší výšku vlastní chlopně a může být na zaváděcí systém, respektive expandující balón, loadována v obou orientacích (tedy i obráceně) a může tak být zaváděna i do mitrální pozice operačním přístupem přes srdeční hrot (transapikálně).
Data z registrů poskytují informace o malých dílčích rozdílech v klinickém výsledku implantací obou systémů (výskyt reziduálního gradientů dle velikosti chlopně, výskyt paravalvulárních leaků, výskyt nutnosti kardiostimulace po implantaci, rozdíl ve výsledcích u „valve-in-valve“ procedury u některých velikostí původní chlopně,…), sumárně jsou ale oba systémy ve svém klinickém výsledku stejně úspěšné.
Přístupy k tavi
Pro implantaci chlopně je nezbytnou podmínkou dopravení protézy do aortální pozice. Ve většině případů se jedná o transvazální přístup (přístup velkými tepnami) a chlopeň je takto zaváděna do pozice retrográdně (proti směru krevního proudu, z aorty do levé komory). Jediný antegrádní přístup (ve směru krevního proudu, z levé komory do aorty) je přístup transapikální.
Za „standardní přístup“ je považován přístup transfemorální, kdy přístupovou cestou je stehenní tepna (arteria femoralis communis). Nelze-li pacienta implantovat tímto způsobem, jsou zvažovány další přístupy.
Transfemorální přístup
- transfemorální přístup je nejčastějším přístupem k TAVI,
- podmínkou tohoto přístupu je absence významného postižení femorální tepny, pánevního řečiště a břišní (abdominální) aorty,
- minimální lumen tepny, který umožňuje transfemorální přístup, je 5-6mm v závislosti na druhu a velikosti zaváděné chlopně,
- lumen menšího diametru, závažné tortuosity a kalcifikace cévy ve velkém rozsahu znemožňují průchod zaváděcího systému a chlopně,
- z těchto důvodů nemůže být transfemorálně implantováno 10-20 % všech pacientů se závažnou aortální stenózou zvažovaných ke katetrizační léčbě.
Transsubclaviální přístup
- využívá podklíčkovou tepnu a to nejčastěji levou,
- limitací je průchodnost tepny (stenózy a uzávěr aterosklerotické etiologie) a její kalibr,
- přístup k podklíčkové tepně je chirurgický (variantou pro plně punkční přístup je punkce podpažní tepny /arteria axilaris/),
- přístup je invazivnější, vzhledem k chirurgickému uzávěru tepny však obvykle neznamená vyšší krvácivá rizika,
- přístup lze provést v celkové anestesii i v kombinaci lokální a svodné anestesie.
Přímý aortální přístup
- retrográdní zavedení chlopně punkcí ascendentní aorty z minitorakotomického přístupu,
- možná volba u pacientů s pokročilou periferní arteriální chorobou a tedy nevhodných k žádnému tepennému přístupu, současně však neúnosných ke kardiochirurgické chlopenní náhradě,
- limitací mohou být rozsáhlé kalcifikace ascendentní aorty a přítomnost žilních bypassů (jejich centrální anastomóza je právě na ascendentní aortě),
- přímý aortální přístup je prováděn v celkové anestesii, jde o přístup chirurgickou preparací.
Transapikální přístup
- jedná se o jediný antegrádní (tedy ve směru krevního toku z levé komory do aorty) způsob zavedení TAVI z hrotu levé komory srdeční,
- jde o metodu s chirurgickým přístupem a je prováděna v celkové anestesii,
- není zapotřebí mimotělní oběh, preparace a punkce hrotu je prováděna na bijícím srdci,
- kontraindikací přístupu je velmi těžká dysfunkce levé komory a přítomnost trombu v hrotu levé komory,
- přístup lze použít pouze s balon-expandibilní chlopní, která je zaváděna v opačné orientaci než při retrográdně zaváděné TAVI,
- krvácivá rizika vyplývají z chirurgického přístupu a nutnosti preparace hrotu srdečního.
Ostatní přístupy k TAVI
- ostatní přístupy jsou užívány zřídka, jen některými centry a jen u pacientů bez dalších možností implantace chlopně. Jedná se o transkavální přístup (přístup femorální žilou s následným vytvořením AV komunikace na úrovni dolní duté žíly a abdominální aorty a průchodem do aortální pozice),
- Transkarotický přístup, kdy je užívána pravá krkavice,
- doporučení Evropské kardiologické společnosti říkají, že jiný než transfemorální přístup může být zvážen u pacientů, u nichž právě femorální není schůdný a jsou inoperabilní.
Krom vlastního „pracovního vstupu“ do tepenného systému, jak je výše popsán, vyžadují periprocedurální hlediska další invazivní zajištění pacienta.
Žilní vstupy – jednak k podávání intravenózní medikace, jednak k možnosti zajištění pacienta dočasnou kardiostimulací. Dočasná kardiostimulace slouží k velmi rychlé stimulaci srdce, při které cíleně dochází k snížení tepového výdeje a tím ke snížení pohybu chlopně při jejím usazování do aortální pozice. Dalším důvodem zavedení dočasné kardiostimulace je zajištění pacienta pro případ vzniku AV blokády vyššího stupně po implantaci chlopně. Dočasná kardiostimulace je na různých pracovištích řešena různými způsoby, může být zavedena cestou femorální žíly, jugulární žíly, nebo může být pacient pouze dočasně stimulován prostřednictvím vodiče, po kterém je chlopeň implantována.
Referenční angiografie – pro správné umístění chlopně je zaváděn do aortálních Valsalvových sinů (nejčastěji do nekoronárního) katetr sloužící jako reference dna sinů a ke kontrolnímu nástřiku při umisťování chlopně. Způsob zavedení katetru záleží na zvyklostech pracoviště (cestou radiálních tepen, femorálních tepen…).
Bezpečnostní vodič (safety wire) slouží k možnosti zavedení balonu a dalšího instrumentária k zastavení krvácení při komplikaci v místě hlavního tepenného přístupu. V případě femorálního přístupu může být bezpečnostní vodič zaváděn z kontralaterálního femorálního vpichu, z radiálních či brachiálních přístupů nebo například retrográdně z femorálního řečiště (arteria femoralis superficialis) stejné strany, jako je provedena hlavní, „pracovní“ punkce.
Příprava pacienta před zákrokem
Předoperační vyšetření
Základní vyšetřovací metody se neliší od vyšetřování nemocných s významnou aortální stenózou (AS) před kardiochirurgickým zákrokem, navíc vzhledem ke specifickým požadavkům pro TAVI je nutné použít vyšetřovací metody, jako je magnetická rezonance nebo multi-slice CT.
Výběr a indikace pacientů po zhodnocení významnosti AS a dalších okolností (komorbidit a tím rizikovosti) u individuálního pacienta je úkolem tzv. Heart Teamu (intervenční kardiolog, kardiochirurg, anesteziolog případně specialista zobrazovacích metod) formou indikační komise. Doporučení indikační komise o metodě a způsobu léčby aortální stenózy je dokumentováno.
EKG
Základní rytmus, arytmie, poruchy převodního systému – pravděpodobnost nutnosti implantace trvalé kardiostimulace po zákroku, ev. její zavedení už před zákrokem.
Echokardiografie
TTE
Standardní echokardiografické vyšetření se skládá z měření ascendentní aorty, měření kořene aorty, aortálního aulu a hypertrofie interventrikulárního septa. Zjišťuje se tlakový gradient mezi LK a Aortou (AOVG), plocha aortální chlopně (AVA), hypertrofie myokardu, ev. mitrální regurgitace a plicní hypertenze, stanovuje se EF levé komory srdeční.
TEE
Při nedostatečných informacích k výběru chlopenní protézy z TTE a z multi-slice CT se provádí jícnová echokardiografie (TEE), která nabízí kvalitnější zobrazení.
Srdeční katetrizace a angiografie
Koronarografie a ev. vyšetření průchodnosti aortokoronárních bypassů je základní součástí předoperačního vyšetření. Při přítomnosti významných stenóz věnčitých tepen a vhodnosti k intervenci (PCI) se provádí revaskularizace myokardu pomocí koronární angioplastiky s implantací jednoho nebo více stentů ještě před TAVI.
Provádí se invazivní měření tlakového gradientu na Aortální chlopni při nejednoznačných výsledcích získaných z echokardiografických vyšetření.
Posuzuje se kinetika levé komory srdeční, ev. mitrální regurgitace provedením ventrikulografie LK (RLVG).
Počítačová tomografie
Multislice počítačová tomografie (MSCT) poskytuje detailní zobrazení kořene aorty, aortálního anulu a odstupů věnčitých tepen. Je standardním krokem při vyšetřování nemocných před TAVI. Navíc takto získáváme i informace o průběhu a aterosklerotickém postižení hrudní, břišní aorty, subklaviálních tepnách a o pánevních tepnách, kdy základní zobrazení je obohaceno i 3D rekonstrukcí a podle detailního zobrazení se pak vybírají i nejvhodnější přístupové cesty ke katetrovému zavedení arteficiální chlopně do aortální pozice.
Nedílnou součástí předoperačního vyšetření je vyloučení infekčních fokusů v organismu pacienta (ORL, stomatologie, urologie, gynekologie) a neurologické a anesteziologické konsilium.
PRŮBĚH ZÁKROKU
Před výkonem je pacient a nejlépe i jeho nejbližší rodina plně informována o povaze výkonu, jeho terapeutickém cíli i možných komplikacích a pacient pak podepisuje informovaný souhlas.
Přestože v dnešní době převažují výkony v neuroleptanalgezii (bez celkové anestezie), je na sále vhodná trvalá přítomnost anesteziologa pro případ, kdy je pacienty nutné uvést do celkové anestezie (intubace, umělá plicní ventilace).
Pacient je přijat den předem na oddělení, je zkontrolována dokumentace, laboratorní výsledky a stav pacienta.
Před vlastním výkonem by měl být pacient 6 hodin nalačno, jsou vyholena třísla, po desinfekci kůže jsou kanylovány arterie k zajištění přístupu k vlastní intervenci (pracovní vstup, nejčastěji stehenní tepna) a další vstupy pro kontrolní nástřiky kontrastní látkou při ověřování polohy zaváděné chlopně, pro monitoraci invazivního krevního tlaku (kontralaterální stehenní tepna, tepny na zápěstí) a centrální venózní katetr (nejčastěji v. jugularis) pro zavedení elektrody dočasné kardiostimulace a pro podávání i.v. léků.
Výkon je prováděn pod ATB clonou od dne 0 do 1 pooperačního dne, event. dle lokálních zvyklostí nebo stavu pacienta déle. Vlastní zákrok trvá 1-3 hodiny a je prováděn pod RTG kontrolou.
Po zákroku je elektroda dočasné kardiostimulace ponechána 24–48 hodin, při nezávislosti na dočasné kardiostimulaci pak extrahována. Pacient je hospitalizován na koronární jednotce po dobu asi 3 dnů, posléze je přemístěn na standardní oddělení. Celková doba hospitalizace je okolo 7 dnů. Pacienti jsou po výkonu sledování ve specializované kardiologické ambulanci kliniky za 1, 6 a 12 měsíců po výkonu a poté při příznivém klinickém stavu jsou předáváni do péče ambulantních specialistů.
Komplikace
Komplikace katetrizačně zaváděné aortální chlopně vyplývají z invazivity přístupu, z použití kontrastní látky, z manipulací a průchodu aortálním obloukem a vlastní poškozenou nativní chlopní, s roztažením nové chlopně v aortální pozici se vztahem k převodnímu systému srdečnímu a z přítomnosti vlastní chlopenní protézy, resp. s technickým výsledkem implantace.
Komplikace souvisí s rizikovostí, věkem a celkovým výchozím stavem pacientů.
Nejčastější typem komplikace jsou cévní komplikace, mozková příhoda a nutnost zavedení trvalého kardiostimulátoru.
Četnost cévních komplikací je udávána v širokém rozmezí – vzhledem k různým definicím co už je považováno za cévní komplikaci – 2–30%. Cévní komplikace vyžadující chirurgické řešení jsou přítomny u méně než 5 % případů. Mezi cévní komplikace patří jakékoliv poranění tepny a/či selhání uzavíracího mechanismu, klinicky se projevující zejména různě závažným krvácením. Kromě krvácení mezi cévní komplikace patří hematom, disekce tepny, či pseudoaneuryzma femorální tepny. Četnost cévních komplikací se snižuje s vývojem menších zaváděcích systémů a zdokonalováním uzavíracích mechanismů.
Cévní mozková příhoda (CMP) je obávanou komplikací TAVI. Její četnost – napříč současnými studiemi a registry s katetrizačně zaváděnými aortálními chlopněmi – je kolem 4 %. Rizika cévní mozkové příhody u chirurgicky implantované chlopně jsou udávána napříč studiemi a registry od cca 2,5 do 6 % operovaných pacientů. Většina CMP se projeví v prvním týdnu od implantace chlopně, nejčastěji je to druhý a další den po TAVI. Rizikové faktory cévních mozkových příhod jsou ischemická choroba srdeční, dříve prodělaná CMP, snížená funkce ledvin, významné aterosklerotické postižení aortálního oblouku, bikuspidální chlopeň a nutnost balonkové predilatace.
Potřeba permanentní kardiostimulace u některých pacientů vyplývá z blízké pozice aortálního anulu vůči převodnímu systému srdečnímu. Mechanický tlak protézou a přechodný otok tkáně mohou vyvolat vyšší stupeň poruchy síňokomorového vedení – AV blokády nebo nově vzniklý blok levého Tawarova raménka. Četnost nutnosti implantace permanentního kardiostimulátoru po TAVI je udávána široce mezi 9–26 %. Rizikovými faktory jsou zejm. preexistující porucha vedení vzruchu, vysoký věk, self-expandibilní chlopně a hluboká implantace protézy.
Riziko úmrtí při TAVI
Metoda TAVI byla vyvinuta pro to, aby šetrnějším způsobem umožnila zavedení aortální bioprotézy u pacientů s vysokým operačním rizikem. Nicméně ani TAVI nemá a nemůže mít nulové riziko úmrtí při výkonu. Riziko úmrtí během hospitalizace pro TAVI je dnes uváděno mezi 1.5–3 %. Toto riziko je velmi silně ovlivněno stavem pacienta, který výkon podstupuje. Čím horší klinický stav (srdeční selhání, celkové vyčerpání, či špatný stav výživy) je logicky provázen vyšším rizikem úmrtí. Z příčin úmrtí jsou to jednak komplikace při výkonu, které se podílí zhruba na jednom procentu úmrtí a zbylé 1.5–2 % připadají na komplikace spojené s rizikem zhoršení zdravotního stavu způsobeném krvácením, infekcí, obtížností výkonu, mozkovou příhodou. Tyto komplikace pak vedou k celkovému vyčerpání pacienta s následným úmrtím, kdy TAVI procedura stála sice na začátku nepříznivého průběhu zdravotního stavu, ale již není její bezprostřední příčinou.
